«Медуза» разобралась в вопросе, помогает ли переливание донорской плазмы для лечения COVID-19.

Что случилось?

В Москве разрешили лечить коронавирус с помощью плазмы, сданной выздоровевшими пациентами. Плазма — это кровь, лишенная всех клеток: эритроцитов, лейкоцитов и прочих. По объему она составляет примерно половину всей крови.

1 апреля 2020 года департамент здравоохранения Москвы выпустил приказ № 325 «О внедрении технологии использования свежезамороженной плазмы от доноров — реконвалесцентов COVID-19». К 20 апреля, по данным властей, плазму сдали 60 человек.

Согласно этому приказу, лечиться донорской плазмой имеет смысл людям с тяжелым течением COVID-19. За один курс рекомендуется переливать от 300 до 4800 миллилитров плазмы, по 20 мл/кг в сутки, всего — не более 2000 миллилитров. Это довольно много, но уменьшать объем переливаемой плазмы нельзя — иначе для борьбы с вирусом антител может просто не хватить.

Зачем вообще это нужно?

Коронавирусную болезнь (COVID-19) вызывает вирус, который называется SARS-CoV-2. В крови людей, выздоровевших от COVID-19, появляются антитела к SARS-CoV-2 — так называются иммунные белки (иммуноглобулины), которые помогают бороться с болезнью.

Врачи и ученые надеются, что донорская (реконвалесцентная) плазма, взятая у выздоровевших от коронавирусной болезни и перелитая пациентам с тяжелой формой коронавирусной болезни, поможет тем выздороветь. Существуют исследования (1, 2, 3, 4, 5), данные которых позволяют предположить, что это может сработать.

Однако контролируемых рандомизированных исследований — проще говоря, высококачественных испытаний, которым доверяют врачи по всему миру, — подтверждающих эффективность такого лечения, до сих пор нет. Хотя во многих странах — помимо России, например, в США и в Великобритании — начали собирать плазму переболевших COVID-19 людей, лечение считается экспериментальным. В США лечиться плазмой рекомендуется пациентам с COVID-19, чьей жизни угрожает непосредственная опасность.

Как работает донорская плазма?

До конца никто не знает. Ученые предполагают, что антитела могут напрямую нейтрализовывать вирусы или как минимум способны «подключить к разборкам с болезнью» иммунные клетки. Возможно, иммуноглобулины из донорской плазмы помогают «хозяйским» иммунным клеткам усиливать воспалительную реакцию, направленную против вирусов.

Донорской плазмой когда-нибудь что-нибудь лечили?

Да, это лекарство очень старое — первые попытки переливать больным сыворотку от пациентов, у которых выработались антитела к определенному вирусу или бактериям, предпринимались еще в 1800-е годы.

О старом лекарстве вспомнили в начале XXI века. В это время человечество столкнулось с новыми вирусными заболеваниями с высокой смертностью, против которых не было ни вакцин, ни лекарств:

• эпидемия атипичной пневмонии, спровоцированная коронавирусом SARS-CoV-1, в 2003 году


• эпидемия пандемического гриппа А (H1N1) 2009 года


• вспышка коронавирусного ближневосточного острого респираторного синдрома (MERS-CoV) 2012 года


• регулярные вспышки вируса Эбола, которые случались в Западной Африке в 2014, 2016 и 2018 годах

Для лечения всех этих болезней пробовали использовать донорскую сыворотку от переболевших людей.

Помогло?

Отчасти. Исследования показали, что переливание плазмы предотвратило смертность у пациентов с тяжелой формой SARS-CoV-1 — все получившие плазму пациенты выжили и выписались раньше тех, кто плазму не получал, — и на 21–35% уменьшило смертность от гриппа А (H1N1).

Данных по эффективности донорской плазмы при MERS-CoV получено меньше: вспышка затронула относительно небольшое число людей, так что подходящих доноров плазмы было мало. Во время вспышки MERS-CoV в Корее плазму пробовали переливать трем из тринадцати больных с дыхательной недостаточностью, но помогло переливание только двоим из них.

В случае вируса Эболы лечение плазмой оказалось наименее эффективным. В нерандомизированном сравнительном исследовании те 84 человека, которых лечили переливанием плазмы, погибали с такой же частотой, как и пациенты, которым плазму не переливали. Но возможно, это потому, что количество антител в переливаемой плазме никто не проверял — для лечебного эффекта их могло просто не хватить.

А при лечении COVID-19 донорская плазма эффективна?

Мы не знаем: данные об эффективности донорской плазмы очень ограничены. Рандомизированных контролируемых испытаний пока не проведено. Сейчас у нас есть только две статьи, описывающие опыт применения донорской плазмы в Китае.

В первой статье описывается опыт лечения пяти пациентов с тяжелой формой COVID-19, которым делали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и лечили их метилпреднизолоном и противовирусными препаратами. На третий день после переливания плазмы у четырех из пяти пациентов нормализовалась температура, уменьшилось количество вирусов в носоглотке, а через 12 дней улучшилось насыщение их крови кислородом. Все они выжили и выздоровели.

Во второй статье речь шла о лечении 10 пациентов — им перелили 200 миллилитров донорской плазмы. Через три дня им стало лучше, а через семь дней все они выздоровели.

Так значит, плазма эффективна!

Нет, к сожалению, эти данные ни о чем не говорят. Во-первых, пациентов было слишком мало. Во-вторых, пациенты могли бы выздороветь благодаря ИВЛ или другим лекарствам — причем мы об этом уже не узнаем, так как не было группы сравнения, которую лечили бы так же, но без переливания плазмы.

Авторы обоих исследований подчеркивают, что переливание плазмы — перспективный метод, который имеет смысл исследовать в рандомизированных контролируемых испытаниях. То есть надежда на эффективность есть — но ничего пока толком не доказано. Причем маловероятно, что доказательства появятся в ближайшее время: чтобы провести испытания, нужно собрать плазму, измерить содержание антител и разбить пациентов на контрольную и экспериментальную группы. Сложно сказать, сколько времени это займет, но 2–3 месяцев вряд ли хватит.

Такое лечение безопасно?

Скорее всего. Во всяком случае, предыдущие попытки лечения донорской плазмой других вирусных заболеваний показали, что этот метод не вызывает серьезных побочных эффектов. Заразившиеся коронавирусной инфекцией люди (особенно пожилые) часто болеют с осложнениями и рискуют погибнуть, поэтому медицинское сообщество склоняется к мнению, что теоретическая польза от применения донорской плазмы перевешивает возможный вред.

И все же риски тоже есть:

• Уязвимость перед повторным заражением коронавирусом. Введение антител людям, заразившимся SARS-CoV-2, теоретически способно уменьшить выработку собственных антител и, таким образом, ослабить иммунную защиту.


• Опасность антителозависимого усиления инфекции (ADE). Существует теоретический риск, что антитела к одному типу коронавируса будут облегчать инфекцию другим штаммом коронавируса. И, хотя специалисты считают, что в случае с SARS-CoV-2 это маловероятно, в будущих клинических испытаниях нужно будет учитывать в том числе и такую возможность.


• Риски, возникающие при переливании крови. Донорскую плазму предполагается переливать людям, которые болеют с осложнениями. Мы уже знаем, что у таких людей часто развивается пневмония. А у людей с заболеваниями легких переливание плазмы увеличивает риск развития острого повреждения легких (TRALI), поэтому важно учитывать и такую возможность.

Сдавать плазму обязательно?

Нет, это добровольное решение. Причем, по данным департамента здравоохранения Москвы, человек, готовый сдать плазму, получит стимулирующие выплаты. За каждые 150 миллилитров плазмы будут выплачивать 1250 рублей, за 600 миллилитров плазмы — 5000 рублей.

Сдать плазму может любой, кто переболел?

Согласно московскому приказу № 325, донором плазмы может стать человек:

• с официальным медицинским заключением о перенесенной инфекции COVID-19 легкой или средней тяжести


• с отрицательными результатами лабораторных анализов на ВИЧ, гепатиты В и С


• в возрасте 18–55 лет и массой тела свыше 50 килограммов


• без симптомов ОРВИ и других проблем с самочувствием

Кроме того, нужно сдать расширенный биохимический анализ крови (из венозной крови) и общий анализ крови, при котором дополнительно измеряется содержание гемоглобина в крови и подсчитывается количество кровяных клеток: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

В приказе написано, что после регистрации тест-системы в России потенциальным донорам нужно будет проходить экспресс-тестирование на иммуноглобулины M и G к SARS-CoV-2. По данным PCR.NEWS, недавно экспресс-тесты на иммуноглобулины получили регистрационное разрешение. Так что скоро доноры будут сдавать и их тоже.

Как происходит сдача?

В нашей стране плазму забирают методом обычного афереза на аппаратах PCS-2 и Auto-C. У человека берут цельную кровь, смешивают с антикоагулянтом — веществом, препятствующим свертыванию крови, — и отделяют плазму от клеток крови. Клеточные компоненты крови переливают назад пациенту, а плазму забирают, восполняя ее объем коллоидным раствором (например, 5%-ным альбумином или замороженной плазмой здоровых людей).

Взятую у доноров плазму передают на склад и дополнительно проверяют на наличие инфекций. Если с плазмой все в порядке, ее стараются как можно скорее передать в клинику.

Если человек хорошо переносит аферез, у него забирают до 650 миллилитров плазмы примерно за 40 минут. Если у человека проявляются легкие нежелательные реакции вроде головокружения, время процедуры уменьшают и количество забранной плазмы ограничивают 400 миллилитрами.

А тяжелые нежелательные реакции бывают?

Редко. Обычно здоровые доноры хорошо переносят аферез. Тем не менее, как и при любой медицинской процедуре, возможны осложнения, большинство из которых можно контролировать:

• при установке катетера может возникнуть кровотечение


• цитратный антикоагулянт снижает содержание ионизированного кальция в плазме. Если в процедуре используется именно этот антикоагулянт, в возвращенной в кровоток смеси клеток крови и донорской плазмы может несколько снижаться концентрация кальция, а это чревато мышечными спазмами и нарушением сердечного ритма


• из-за замены у донора его собственной плазмы коллоидным раствором снижается уровень иммуноглобулинов и факторов свертываемости крови.

За состоянием доноров, которые почувствовали себя не слишком хорошо, пристально наблюдают: согласно приказу № 325, им должны измерить артериальное давление, снять ЭКГ и определить степень насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии. В случае проблем процедуру останавливают, так что тяжелые реакции встречаются редко.

После завершения афереза донорам дают сладкий чай с печеньем и наблюдают за их состоянием в течение 20 минут. Если человек чувствует себя хорошо, его отпускают домой, если нет — оказывают помощь.

Где можно сдать донорскую плазму, если я уже переболел?

Выздоровевшие от коронавирусной инфекции люди, которые хотят сдать плазму крови, могут выяснить, где это можно сделать, позвонив на горячую линию по номеру 8 (495) 870-45-16. Линия работает ежедневно с 9:00 до 19:00.

Автор Даниил Давыдов

Источник meduza.io